對體外診斷試劑實行注冊管理是我國食品與藥品管理法規(guī)的要求。病理科體外診斷試劑管理需要經(jīng)歷一個從無序到有序、從混亂到規(guī)范化的過程。由于涉及的專業(yè)眾多、學術(shù)性強以及臨床疾病診斷需要的復雜性，從而決定規(guī)范化管理需要一個較長的過渡時期，這不是一蹴而就、一夜之間就能夠?qū)崿F(xiàn)的。生產(chǎn)廠家、經(jīng)銷商、醫(yī)療機構(gòu)（用戶）和督管部門需要做大量的溝通、磨合工作。應(yīng)當根據(jù)目前的客觀現(xiàn)實制定循序漸進的政策，決不能一刀切、一停了之，一罰了之，否則將使國內(nèi)病理診斷水平及國內(nèi)的醫(yī)療水平一夜回到三十年以前，不僅嚴重阻礙醫(yī)學的進步與發(fā)展，同時也與政府“人人享有醫(yī)療保健服務(wù)”的宗旨不相符。以下謹對我國目前病理科體外診斷試劑注冊管理的現(xiàn)狀進行簡要概述，并參考國外同類試劑的監(jiān)管措施，提出粗淺的看法和相應(yīng)的對策，不當之處敬請批評指正。

 

 

一、病理科使用的主要體外診斷試劑及作用

 

近三十年以來，生物醫(yī)學技術(shù)的進步為病理診斷帶來革命變化，新的技術(shù)手段不斷應(yīng)用于病理領(lǐng)域，從而產(chǎn)生了免疫組化病理診斷、分子病理診斷等新興專業(yè)學科。新技術(shù)的應(yīng)用提供更多的疾病信息，可用于腫瘤的診斷、鑒別診斷、腫瘤亞型分類、靶向治療目標以及預后相關(guān)指標等。

 

病理體外診斷試劑的功能有兩大方面：一方面是輔助診斷，為病理醫(yī)師提供分化方向、分類、分型的指標，但這些指標只提供分化的線索，而不決定真正的腫瘤良惡性診斷。這些指標幫助病理醫(yī)師形成病理診斷，對臨床醫(yī)師卻沒有很大幫助；另一方面是為提供腫瘤的治療靶點，包括激素受體及分子靶向治療指標等。后者的重要性顯著高于前者。

 

根據(jù)檢測的技術(shù)，病理科的體外診斷試劑分為兩大類，一類為免疫組化抗體，這是一種利用抗原-抗體特異性結(jié)合的特點，檢測病理切片中或細胞中是否存在特定的蛋白的技術(shù)，還包括流式細胞光度術(shù)所使用的抗體；另一類為人類基因檢測相關(guān)的試劑，主要是核酸檢測試劑，包括原位雜交或熒光原位雜交所使用的探針、基因擴增使用的引物、以及基因測序等試劑。

 

據(jù)不完全統(tǒng)計，目前日常用于病理診斷的免疫組化抗體類試劑300余種，只有不到20種有CFDA注冊證書；已經(jīng)日常應(yīng)用于基因水平檢測的商用試劑近100種，只有不到10種有CFDA注冊證書，這些試劑全部是工藝和技術(shù)水平成熟的商用試劑，有美國FDA的注冊證書或得到歐盟的授權(quán)銷售許可。

 

 

二、國內(nèi)病理體外診斷試劑的現(xiàn)狀

 

毋庸諱言，目前病理科使用“無證”體外診斷試劑的情況普遍存在，這主要是由以下幾個原因造成：

 

1. 使用多年，質(zhì)量過關(guān)

 

由于病理診斷的需要，目前國內(nèi)大多數(shù)三級醫(yī)院以及相當比例的二級醫(yī)院，均開展了免疫組化染色技術(shù)，較大的醫(yī)院開展這項技術(shù)至少有二十年時間。所使用的抗體基本上為國際知名生產(chǎn)商生產(chǎn)，有美國FDA和/或歐盟的注冊及授權(quán)，試劑質(zhì)量過關(guān)、檢測結(jié)果穩(wěn)定。所使用的基因檢測試劑同樣有美國FDA和/或歐盟的注冊及授權(quán)。尤其是FDA，以其嚴格的藥品和試劑管理、高度的安全性和公認的權(quán)威性而著稱。

 

2. 病理科室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控走向正規(guī)

 

合格的試劑僅僅是得到準確檢測結(jié)果的一個方面，免疫組化、分子病理實驗室檢測包括分析前（取材、固定、脫水、包埋等）、分析中（10幾到幾十個環(huán)節(jié)的檢測、人員的技術(shù)水平、機器的性能性）、分析后（專業(yè)人員的判讀和所采用的判斷標準等）三個環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)均需要嚴格的室內(nèi)質(zhì)控；近幾年國內(nèi)病理科日益重視實驗室質(zhì)控，已經(jīng)有且會出現(xiàn)越來越多的ISO15189或CAP認可的病理科。同時大的醫(yī)療中心已經(jīng)參加國際（包括CAP、UKNEQAS、Nordi-QC等）及國內(nèi)（PQCC）室間質(zhì)控多年，檢測質(zhì)量有保障。從今年開始，國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局和病理質(zhì)控評價中心要求各省級病理質(zhì)控中心負責本省市開展免疫組化、分子病理檢測的室間質(zhì)評工作。

 

3. 大多數(shù)檢測結(jié)果僅有參考價值，而非決定性

 

病理科的絕大多數(shù)用于輔助診斷的檢測指標，僅給病理醫(yī)師提供分化程度、分化方向等線索，可以幫助診斷而不是決定診斷；沒有一種免疫組化抗體染色結(jié)果是決定性的，通常需要聯(lián)合使用多個抗體才能有幫助。大多數(shù)免疫組化抗體的腫瘤診斷敏感性和特異性都不高，達到70%-80%已經(jīng)是很有價值的抗體了，達到90%以上者，300余種中屈指可數(shù)。絕大多數(shù)免疫組化抗體用于檢測分化抗原，其目標蛋白既在正常組織中表達，也在腫瘤組織中表達，實際上稱不上“腫瘤相關(guān)”標記物。有時即使免疫組化結(jié)果不滿意，病理醫(yī)師仍能根據(jù)組織形態(tài)學和其他證據(jù)，做出準確的定性診斷，而不至于對病人治療造成不良影響。

 

4. 沒有合法的“有證”試劑可用

 

雖然試劑管理的相關(guān)規(guī)定2002年已經(jīng)出臺，2007年做了修訂，2014年出臺了現(xiàn)行的《體外診斷試劑注冊管理辦法》，但病理科常用免疫組化試劑300余種，僅有不到20種抗體試劑有注冊證；分子檢測試劑不到10種有注冊證。如果堅持必須使用有注冊證的試劑，病理科的整個診斷工作就會陷于停頓，大量的腫瘤無法提供進一步的分型、分類診斷，以及治療靶標和預后信息，這將會使病人的醫(yī)療服務(wù)和身體健康蒙受巨大的、不必要的損失。

 

5. 國產(chǎn)“有證”試劑與進口“無證”試劑

 

按照現(xiàn)行的《體外診斷試劑注冊管理辦法》，對境內(nèi)申請的體外診斷試劑管理比境外者要寬松。進口的一、二、三類試劑均由國家食品藥品監(jiān)督管理總局審查，而國產(chǎn)試劑只有三類試劑需要由國家食品藥品監(jiān)督管理總局審查和注冊，一、二類試劑分別由市級及省級食品藥品監(jiān)督管理部門審查備案或注冊。這就造成了在日常工作中，發(fā)現(xiàn)國產(chǎn)“有證”試劑質(zhì)量顯著差于進口“無證”試劑的尷尬現(xiàn)象。這些進口“無證”試劑其實均有美國FDA和/或歐盟許可，只不過在中國無注冊證，屬于非法試劑。為了對得起醫(yī)生的良心以及本著救死扶傷和為病人高度負責的精神，不得不使用質(zhì)量更好、結(jié)果更穩(wěn)定和準確的進口“無證”試劑。如果嚴格執(zhí)法，強制要求使用國產(chǎn)有證試劑，就會產(chǎn)生“劣幣驅(qū)逐良幣”的不良后果。